i浅谈创伤及创伤后应急障碍

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                             浅谈创伤及创伤后应急障碍

PET结果显示，大脑被激活的模式非常有趣：

   当大脑中出现对创伤性事件的（片段凌乱的）回忆时，被激活的部分基本上都在右脑。其中，有一些是对情感信息极为重要区域,辟如：

杏仁核，岛状结构（脑岛），颞叶中部，右侧视皮质。

与此同时，左侧的额叶下区域的活跃度有显著性下降，比如布洛卡区域附近，其功能主要是将经验转化为可用于交流的语言。

这一结果在晚些时候由Shin等人发表的研究结果所证实（Shin 等，1997）。

简言之，在严重心理创伤患者发生以后，受害人两侧大脑半球的重要区域的功能会出现脱节：

左半球的主要是功能在于对信息进行分析、联想、分类，主要通过词语、符号进行操作。而右半球则主要负责对来自杏仁体周围核团的非言语性、整体的、动力性的信息进行处理，例如恐惧等情绪信号。总的说来，左半球略受抑制，而右半球略占优势。

对于创伤受害人来讲，由于对创伤经历的回忆常常会伴随情绪的负担，因此回忆的时序性很差（比如患者常常会说：“简直就象刚刚才发生的一样”)，并且常常在紧随创伤之后会出现失语（van der kolk等，1997）。此时，信息处理的过程被“卡住”，相关的信息滞留在大脑的某些区域，并常常在随后的几年甚至几十年里持续引发痛苦和症状，而不是一般情形下，能够“吃一堑，长一智”。

这些研究结果对于我们理解心理创伤以及此间的信息处理过程还具有更加深远的意义：

在心理创伤发生的时候，似乎往日行之有效的信息处理过程以及消化负性情绪的机制都停滞下来。那些负性的、凌乱的信息以片段的形式被储存在右半球。这些令患者感到困惑，以各种元素的方式闪回的信息片段，是患者在经历创伤之后无法做到完整清晰地叙述创伤过程这个“故事”的最重要的神经生理学基础。

因此，我们在为患者做精神检查时，以及在澄清、理解患者及其障碍时，必须要考虑到上述过程。对于患者来讲，当他们知道不是因为自己疯了，出现那些症状只是因为他们对一种疯狂的处境有正常的反应而己。谈到治疗，不可避免地还要提及与创伤性疾病的治疗密切相关的（至少以下）两种回忆方式：

一是显性（叙事式的）回忆，主要储存在左半球。它与如何讲述创伤性经历的能力及其象征性意义有关。

二是隐性回忆，它主要受（感官）信息片断激发，与负性情绪相关联，部分或完全受无意识现象比如情境性因素影响（Argenlander 1970 ) ，并参与回避的过程。

在治疗过程中，我们应该同时注意到这两种不同类型的记忆方式。因为成功的治疗往往不仅仅表现为分析、理解等（受左半球支配的）认知功能的加强，同时也应关注和处理创伤回忆中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存（在右半球）的隐性回忆。

令人感到十分无奈的是，作为心理治疗主要手段的语言本身，对于隐性回忆似乎常常也一筹莫展。相反，许多受害人在历经多年的心理治疗之后都会说出下面这番十分经典的话来：

“没错，现在我知道应该怎样来看待和处理这些回忆和感受了。但从感觉上讲，它给我所带来的负担和治疗开始的时候相比没什么两样。”

尽管患者声称能更平静地看待和处理相关回忆，但临床症状（感觉的涌入和回避）的真正改善只有当这些片段的信息在治疗中直接被提到并被处理后才有可能。

创伤过程与ICD中的阶段性诊断：

有一部分受害人可以在经历创伤一段时间以后自行对以上描述的这种“与情境有关的”片段信息进行处理。这时，创伤会与整个回忆系统进行整合，而相关症状才会有所消退。

但也有一部分患者并非如此。依创伤的严重程度不同，环境中存在的与引发创伤相关的元素，会导致大约四分之一（交通事故）甚至半数（性暴力）受害人长期陷入受到创伤引发的负性情感的侵袭之中。用外科学术语来讲，（心理的）创伤不会自然愈合，常常会遗留很多并发症。

随着时间的推延，创伤状态会渗透进那些没能自行消化创伤经历受害人的主观解释、行为模式，认知模式等方方面面。这种创伤状态可以逐渐形成一种皮亚杰总结的“创伤模式”( Fischer & Riedesser  1998 ）。

从心理学的角度看，这一创伤模式是一种脱节的模式，很多时候是陷入抗争/逃避的矛盾之中。它既有被其它（认知）结构同化的倾向，也完全有可能被卷进一种慢性的疾病过程。在心理创伤发生时，它也可以延伸到所谓“创伤过程”之中。比如一位性暴力侵害的受害人有强迫性清洗自己的身体或者其他物件的现象，就是因为性暴力很容易一让人联想起“玷污”一词。尽管我们在此无法详尽介绍相关理论，但还是要提到，在这一创伤模式中，当然还可以包括回避、认知上的歪曲比如“我有罪”或者“我无能为力”等。

与这一创伤模式相对，受害人会从主观上发展出一种“创伤代偿模式”与之相抗衡。其行为方式既可以发生积极的变化（例如通过玩笑来转移注意或谈话来抑制由于闪回现象引发的内心冲突），也可以朝消极的、有问题的方向转化，例如酒消费量的增加。提出这一模式的主要用途在于分析创伤后的种种异常状态，并寻找平衡和应对的资源。

以下，我们在论述心理创伤复杂的康复过程时，都与这两个模式的动力性关系密切相关。

需要顺便解释的是，除了ICD或者DSM 诊断系统中相关的阶段性诊断以外，还有一点也值得注意：

患者对其特殊的心理创伤及其并发症可以有其独特的消化方式，无论是在创伤发展的过程还是在其试用自我修复的尝试中，都可以有其个人的特点。因此，对于同一个病人有时完全可以套用不同的ICD诊断。比如一位严重的车祸受害人，在事发之后可以产生急性应激反应，四周以后又出现创伤后应激障碍，数月之后出现惊恐障碍。一位在童年期曾遭受性暴力侵害的患者，可以有分离性遗忘，而当她自己的孩子也到了她遭受暴力的年龄时，又出现抑郁。当她又一次被强奸后，她可能先出现躯体化障碍，直到相关的回忆再次浮现后才表现出创伤后应激障碍的症状。

这种模式凸现了与创伤性障碍相关的一个重要观点，即在创伤性疾病中，合并出现其它障碍的情况并不少见。这也反映出一个现实，即在临床工作中，真正意义上的“纯粹的”创伤后障碍并不多见。Kullka在对越南战争幸存者进行了大样本的研究后得出这样的结论：在50万人中，只有5%的人“只患有”创伤后障碍（PTBS）(Kulka 1990)。而许多生还者患有抑郁、焦虑性障碍、躯体化障碍、或者象多数人一样，有物质依赖的问题。

这一模型一方面可以很好地解释为什么会有这些林林总总的症状，（比如那些感觉和内心的张力），为什么会有易激惹、带来情绪负担的闪回、焦虑的泛化（扩散）、不断加剧的惊恐，以及情绪控制的障碍（如病理性激情和暴怒发作）等等这些创伤的远期效应。有了这样一个模型，我们就很好理解在本章开始的地方所描述的战争生还者们的种种情况。如果有必要，这个模式还可以为我们提供一个代际动力学关系的模式。例如一位有酒依赖和冲动控制障碍的战争生还者在做了父亲之后，在对待自己的孩子方面还可能有粗暴体罚的倾向。此时，创伤就延续到了自己年幼的孩子—下一代身上。而与成年人相比较，儿童具有更加强烈的分离性防御的可能（详见第五章），在童年期反复遭受虐待会导致儿童在上述模式中较为底层结构（例如对生活的乐趣、感觉的敏感度、对未来的期望、以及社会接触）的“匮乏”。

尽管上述创伤过程的草案仍然存在很多局限性（例如某位患者完全可以在抑郁状态中仍有闪回现象），但它仍然可以在我们治疗心理创伤受害人的过程中，在仍需完善的关于种种创伤引起症状的鉴别诊断方面，在现有的诊断手册之外，即使在对部分病人的长程治疗过程中，都能为我们提供许多重要的思路。在我们关注病人个性化的创伤经历的时候，尤其在运用诸如EMDR这类创伤治疗技术的时候，这些思路都极为重要。同时，还应该了解患者是否将所有与创伤有关的情形都描述清楚了，有没有忘掉比如几年之前就有不明显的酒精滥用的问题。在对这样的病人开始进行EMDR治疗之前，还应确保患者除了酒以外还有其他的创伤代偿机制，不会因为开始EMDR治疗之后而使其酒依赖的压力更大。

从生理学上讲，那些片段的、与情境有关的回忆片断以及围绕在其周围的创伤模式是在创伤过程种种农现背后的原动力。这也就是为什么美国医生Kardiner用“生理性神经症”一词来描述创伤后障碍能够得到许多有经验的临床学家首肯的原因之一（Kardiner 1941）。对许多运用不同方法取得良好效果的病人采用原分析（Meta-Analysis）的方法进行研究，也都观察到这种创伤后障碍中所谓的“生理性症结”的存在。同时，在创伤后障碍的某些症状如情绪的侵入和回避再次出现时，伴随的抑郁和焦虑症状也显著减少。即使在创伤治疗中没有单独处理这些伴随症状，只是对创伤本身进行治疗时也依然如此（v .Etten 等，1998 ）

临床医生早就感到被隔离在意识之外的痛苦性经验虽不能被回忆起来，但它并不会消失，仍然会对感知觉、思维、情绪和行为产生影响。现代认知心理学的研究发现存在两种不同的记忆形式：显隐记忆和潜隐记忆。前者中的内容可以被回忆起来，但后者的内容则不能被意识，不过内容虽不能被回忆起来可它会对行为造成影响。分离性遗忘中被隔离于意识之外的经验，就如同在启动效应实验中观察到现象，对心理的很多方面造成明显的影响。很久以前就遗忘的痛苦经验突然在某种情境下又回忆起来，结果使病人面对巨大的痛苦。认知心理学的研究发现如果记忆内的信息提取时所处的情境与信息编码时的情境相同或相似，则会使提取更容易。显然当你又处在当年经历痛苦的情境或某种与当时极为相同的情绪状态之下，你就会比较容易的讲那件事想起来。在某种强烈紧张的情绪状态下编码的信息在记忆中会有非常好的保持，即使几十年过去了还是记忆犹新，象是昨天才发生的事。情绪对记忆的编码、保持和提取都有重要的作用。Frued早就指出，创伤中最重要的是情绪这个因素，因此他才不看中创伤事件的重要性，任何强烈情绪的反应都会导致创伤发生。现在看来强烈的情绪反应造成记忆的改变是发生分离反应的重要机制之一。

记忆最初是储存在海马的，几周之后被重新组织然后储存在别的脑区，如新皮层（37）。视觉信息储存在枕叶，触觉信息储存在感觉皮层，听觉信息储存在颞中回，嗅觉信息储存在额叶眶部皮层。Zola-Morgan和Squire（37）假设海马的作用是在信息提取时将来自不同新皮层的材料整合起来进入到意识中。例如在性虐待发生阶段，犯罪者的气味，虐待中的声音，犯罪者的视觉形象，虐待周围的情境和触觉感受等，所有这些都被储存在原始初级记忆皮层。当相似的情境再次出现时，海马和邻近皮层激活皮层区域并将这些不同感觉材料整合形成完整记忆。在病态情况下，异常的海马功能可能会影响将来自不同脑区的材料整合在一起进入意识的过程，如此可以解释创伤性记忆的零碎杂乱的现象，这种情况常发生在病人身上，即分离性遗忘症。

    Frued早就指出，创伤中最重要的是情绪这个因素，因此他才不看中创伤事件的重要性，任何强烈情绪的反应都会导致创伤发生。现在看来强烈的情绪反应造成记忆的改变是发生分离反应的重要机制之一